Freestyle Libre 3 Antrag Auf Kostenübernahme

Der Antrag auf Kostenübernahme für den Freestyle Libre 3 ist sowohl im PDF– als auch im Word-Format erhältlich. Ein solches Muster hilft Ihnen, eine offizielle Anfrage an die Krankenkasse zu stellen.

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Vorlage

Nachfolgend finden Sie verschiedene Variationen des Freestyle Libre 3 Antrag auf Kostenübernahme, angepasst an unterschiedliche Anforderungen und Anwendungsfälle. Diese Vorlagen helfen Ihnen, einen professionellen Antrag schnell zu erstellen und korrekt auszufüllen.

Standardversion

Freestyle Libre 3 Antrag – Standard

ANTRAG AUF KOSTENÜBERNAHME FÜR FREESTYLE LIBRE 3

Betreff: Kostenübernahme für das Freestyle Libre 3 System

Datum: [TT.MM.JJJJ]

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich die Kostenübernahme für das Freestyle Libre 3 System aus gesundheitlichen Gründen. Ich bin an Diabetes Typ 1 erkrankt und benötige diese moderne Technologie zur kontinuierlichen Blutzuckermessung.

Diagnose: Diabetes Typ 1

Ärztliche Empfehlung: [Name des Arztes]

Ich bitte um eine zeitnahe Bearbeitung meines Antrags und um Mitteilung über die zugesagte Kostenübernahme.

Mit freundlichen Grüßen,

[Ihr Name]

[Ihre Adresse]

[Ihre Kontaktdaten]

Für zusätzliche medizinische Notwendigkeit

Freestyle Libre 3 Antrag – Medizinische Notwendigkeit

ANTRAG AUF KOSTENÜBERNAHME FÜR FREESTYLE LIBRE 3 – MEDIZINISCHE NOTWENDIGKEIT

Betreff: Antrag auf Kostenübernahme für diabetesbezogene Technologie

Datum: [TT.MM.JJJJ]

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich beantrage hiermit die Kostenübernahme für das Freestyle Libre 3 System. Aufgrund meiner Diabeteserkrankung ist eine kontinuierliche Überwachung meines Blutzuckerspiegels unerlässlich, um gesundheitlichen Risiken vorzubeugen.

Ärztliche Begründung: [Details zur medizinischen Notwendigkeit]

Ich hoffe auf eine positive Entscheidung und danke Ihnen im Voraus für Ihre Unterstützung.

Mit freundlichen Grüßen,

[Ihr Name]

[Ihre Adresse]

[Ihre Kontaktdaten]

Für Patienten mit besonderen Bedürfnissen

Freestyle Libre 3 Antrag – Besondere Bedürfnisse

ANTRAG AUF KOSTENÜBERNAHME FÜR FREESTYLE LIBRE 3 – BESONDERE BEDÜRFNISSE

Betreff: Antrag auf Kostenübernahme für Freestyle Libre 3 für besondere Bedürfnisse

Datum: [TT.MM.JJJJ]

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich bitte um Kostenübernahme für das Freestyle Libre 3 System. Aufgrund meiner individuellen Bedürfnisse, wie [beschreiben Sie spezielle Umstände, zb. schwer kontrollierbare Blutzuckerwerte], ist diese Technologie für mich besonders wichtig.

Ärztliche Beurteilung: [Name des Arztes, Diagnosen]

Ich danke Ihnen im Voraus für Ihre Unterstützung und hoffe auf eine positive Rückmeldung.

Mit freundlichen Grüßen,

[Ihr Name]

[Ihre Adresse]

[Ihre Kontaktdaten]

Für bessere Lebensqualität

Freestyle Libre 3 Antrag – Lebensqualität

ANTRAG AUF KOSTENÜBERNAHME FÜR FREESTYLE LIBRE 3 – LEBENSQUALITÄT

Betreff: Antrag auf Kostenübernahme für Freestyle Libre 3 zur Verbesserung meiner Lebensqualität

Datum: [TT.MM.JJJJ]

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich stelle den Antrag auf Kostenübernahme für das Freestyle Libre 3 System. Diese Technologie trägt entscheidend dazu bei, meine Lebensqualität zu verbessern, indem sie mir hilft, meine Blutzuckerwerte effektiver zu kontrollieren.

Ärztlicher Rat: [Details und Empfehlungen des Arztes]

Ich freue mich auf Ihre Rückmeldung und danke für Ihre Berücksichtigung.

Mit freundlichen Grüßen,

[Ihr Name]

[Ihre Adresse]

[Ihre Kontaktdaten]

Für Kinder und Jugendliche

Freestyle Libre 3 Antrag – Kinder und Jugendliche

ANTRAG AUF KOSTENÜBERNAHME FÜR FREESTYLE LIBRE 3 – KINDER UND JUGENDLICHE

Betreff: Antrag auf Kostenübernahme für Freestyle Libre 3 für [Name des Kindes/Jugendlichen]

Datum: [TT.MM.JJJJ]

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich beantrage die Kostenübernahme für das Freestyle Libre 3 System für mein Kind, [Name]. Aufgrund seiner/ ihrer Diabeteserkrankung ist eine kontinuierliche Blutzuckerkontrolle notwendig.

Ärztliche Bestätigung: [Informationen über die Diagnose und Notwendigkeit]

Ich bitte um eine positive Entscheidung und danke Ihnen für Ihre Unterstützung.

Mit freundlichen Grüßen,

[Ihr Name]

[Ihre Adresse]

[Ihre Kontaktdaten]

PDF

WORD

Muster

Die folgenden Textfelder enthalten Beispieldaten. Bitte ersetzen Sie den Text in den eckigen Klammern [ ], um den Antrag auf Kostenübernahme für Freestyle Libre 3 entsprechend Ihren persönlichen Informationen anzupassen.
Die Vorlage für den Antrag ist so konzipiert, dass sie Ihnen hilft, das Dokument einfach auszufüllen, und es als PDF oder Word zu speichern und auszudrucken.
Wenn Sie Unterstützung beim Ausfüllen des Antrags benötigen, wenden Sie sich bitte an Ihren Arzt oder Ihre Krankenkasse für weitere Informationen.

Antrag auf Kostenübernahme für Freestyle Libre 3

1. Angaben zum Antragsteller

Antragsteller:

– Name: [Ihr Name]

– Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]

– Adresse: [Straße, PLZ, Stadt]

2. Medizinhistorie

Medizinhistorie:

– [Kurze Beschreibung Ihrer Diabetesgeschichte, z. B. Typ 1 oder Typ 2 Diabetes]

– Bisherige Behandlungen: [Details zu bisherigen Insulintherapien oder anderen relevanten Behandlungen]

3. Notwendigkeit des Freestyle Libre 3

Notwendigkeit:

– Die Verwendung von Freestyle Libre 3 ist medizinisch notwendig zur kontinuierlichen Blutzuckermessung, um die Stoffwechselkontrolle zu verbessern und hypo- oder hyperglykämische Episoden zu vermeiden.

– Ärztliche Begründung: [Erklärung des Arztes zur Notwendigkeit des Freestyle Libre 3]

4. Dauer des Antrags

Behandlungszeitraum:

– Der Antrag gilt für den Zeitraum: [TT.MM.JJJJ – TT.MM.JJJJ]

5. Angaben zum behandelnden Arzt

Behandelnder Arzt:

– Name des Arztes: [Dr. Name]

– Fachrichtung: [Diabetologe, Endokrinologe]

– Praxisadresse: [Straße, PLZ, Stadt]

– Kontakt: [Telefonnummer oder E-Mail]

6. Unterschrift und Datum

Bestätigung:

– Hiermit beantrage ich, [Ihr Name], die Kostenübernahme für das Freestyle Libre 3 aufgrund medizinischer Notwendigkeit.

– Arzt: [Name, Unterschrift]

– Datum: [TT.MM.JJJJ]

PDF

WORD

Formular

Vordruck

Zusätzliche Vorlagen und Informationen zum Freestyle Libre 3 Antrag auf Kostenübernahme:

Antrag auf Kostenübernahme Kostenübernahme im Webshop Kostenübernahme durch die Krankenkasse Verordnung und Kostenübernahme Häufige Fragen zur Kostenübernahme Patientenformular für Freestyle Libre 3